田上自動車学校 > 契約上の注意事項 > 合宿免許 入校申し込み

田上自動車学校の合宿免許に参加することを決めたら、お早めにご予約をお願いします。
入校申し込みフォームを送信しただけでは、予約は確定していません！
ご希望の車種・部屋タイプ・入校日の空き状況を、合宿担当者よりご連絡させていただいた時点で、ご予約承りとなりますのでご注意ください。
入校申し込み送信後、1週間以上経過しても担当者からの連絡がない場合は、メールが未着あるいは記載いただいたご連絡先に間違いがある等がございますので、お電話にてお問い合わせお願いいたします。

合宿・入校申し込みフォーム

★下記項目すべてに必要事項を記入してください。
★ご入校予定者のデータを記入してください。
（ご両親が代理申し込みされる場合、お子様の名前・生年月日等をご記入ください）
★ご質問・お問い合わせは、フリーダイヤル 0120-840-750（下記『質問事項』もご利用ください）

宿泊タイプ	シングル　 ツイン　 トリプル
取得希望の免許	普通車ＭＴ　 普通車ＡＴ 中型車　 大型特殊 大型二輪ＭＴ　 大型二輪ＡＴ 普通二輪ＭＴ　 普通二輪ＡＴ 小型二輪ＭＴ　 小型二輪ＡＴ 普通車（仮免所持）
入校希望日	2024年 2025年 01月 02月 03月 04月 05月 06月 07月 08月 09月 10月 11月 12月 01日 02日 03日 04日 05日 06日 07日 08日 09日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
現在の所持免許	なし　 原付　 普通車ＭＴ　 普通車ＡＴ 準中型5t限定ＭＴ　 準中型5t限定ＡＴ 中型８ｔ限定ＭＴ　 中型８ｔ限定ＡＴ 小型二輪　 普通二輪　 大型二輪 準中型車　 中型車　 大型特殊　 その他
現有免許取得時期	---年 平成17年以前 平成18年 平成19年 平成20年 平成21年 平成22年 平成23年 平成24年 平成25年 平成26年 平成27年 平成28年 平成29年 平成30年 平成31年（令和1年） 令和2年 令和3年 令和4年 令和5年 令和6年 ---月 01月 02月 03月 04月 05月 06月 07月 08月 09月 10月 11月 12月 ---日 01日 02日 03日 04日 05日 06日 07日 08日 09日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日
違反歴・取消	あり　 なし
違反歴・停止	あり　 なし
違反歴・無免許	あり　 なし
タトゥー有無	あり　 なし ＊頭部・顔・首にタトゥーのある方はご入校いただけません。
お名前（漢字）
お名前（ひらがな）
性別	男性　 女性
生年月日	昭和30年以前 昭和31年 昭和32年 昭和33年 昭和34年 昭和35年 昭和36年 昭和37年 昭和38年 昭和39年 昭和40年 昭和41年 昭和42年 昭和43年 昭和44年 昭和45年 昭和46年 昭和47年 昭和48年 昭和49年 昭和50年 昭和51年 昭和52年 昭和53年 昭和54年 昭和55年 昭和56年 昭和57年 昭和58年 昭和59年 昭和60年 昭和61年 昭和62年 昭和63年 昭和64年 平成01年 平成02年 平成03年 平成04年 平成05年 平成06年 平成07年 平成08年 平成09年 平成10年 平成11年 平成12年 平成13年（2001年） 平成14年（2002年） 平成15年（2003年） 平成16年（2004年） 平成17年（2005年） 平成18年（2006年） 平成19年（2007年） 平成20年（2008年） 平成21年（2009年） 01月 02月 03月 04月 05月 06月 07月 08月 09月 10月 11月 12月 01日 02日 03日 04日 05日 06日 07日 08日 09日 10日 11日 12日 13日 14日 15日 16日 17日 18日 19日 20日 21日 22日 23日 24日 25日 26日 27日 28日 29日 30日 31日 生まれ
年齢	歳
職業	高校生　　 大学・短大生　　 専門学校生　　 学生以外
	＊学生の方は、学校名・学部名をご記載ください。
郵便番号
住所１	北海道 青森県 岩手県 秋田県 宮城県 山形県 福島県 栃木県 群馬県 茨城県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 山梨県 長野県 富山県 石川県 福井県 静岡県 愛知県 岐阜県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県
住所２
電話番号
携帯番号
メールアドレス
支払方法	銀行振込　 クレジットカード　 コンビニ払い（30万円以下） ペイジー払い　 ローン（分割払い） ＊支払い方法によっては別途手数料がかかります。
同時入校予定	あり　　 なし
	＊「あり」の方　 --- 2 3 4 5 名グループ
	ご友人�A名前
	ご友人�B名前
	ご友人�C名前
	ご友人�D名前
田上自動車学校を 選んだ理由	検索サイトで見つけて 大学・高校でパンフレットを見て 資料請求パンフレットを見て 友人・知人・家族の紹介 以前に田上で免許を取得した その他
ご質問等