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教習コース     通学コース   合宿コース
取得希望の免許  普通車MT   普通車AT   中型車   大型特殊

大型二輪MT   大型二輪AT

普通二輪MT   普通二輪AT

小型二輪MT   小型二輪AT

普通車(仮免所持) *複数選択可(普通車MT・普通二輪MTなど)


取得希望時期  

現在の所持免許  なし   原付   普通車   中型8t限定

小型二輪   普通二輪   大型二輪

中型車   大型特殊   その他


お名前(漢字)    *苗字・名前の間スペース(田上 太郎)
お名前(カタカナ)  *全角カタカナ(タガミ タロウ)
性別          男性   女性
生年月日       生まれ
年齢          歳 *半角数字(18歳)
職業          高校生   大学・短大生   専門学校生   学生以外
郵便番号       *半角数字(959-1151)
住所1        
住所2        
電話番号       *半角数字(0256-57-4700)
携帯番号       *半角数字(090-xxxx-xxxx)
請求部数      

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