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合宿免許 入校申し込み

田上自動車学校の合宿免許に参加することを決めたら、お早めにご予約をお願いします。
入校申し込みフォームを送信しただけでは、予約は確定していません!
ご希望の車種・部屋タイプ・入校日の空き状況を、合宿担当者よりご連絡させていただいた時点で、ご予約承りとなりますのでご注意ください。
入校申し込み送信後、1週間以上経過しても担当者からの連絡がない場合は、メールが未着あるいは記載いただいたご連絡先に間違いがある等がございますので、お電話にてお問い合わせお願いいたします。

合宿・入校申し込みフォーム

★下記項目すべてに必要事項を記入してください。
★ご入校予定者のデータを記入してください。
(ご両親が代理申し込みされる場合、お子様の名前・生年月日等をご記入ください)
★ご質問・お問い合わせは、フリーダイヤル 0120-840-750(下記『質問事項』もご利用ください)

宿泊タイプ シングル  ツイン  トリプル
ホテルシングル  ホテルツイン
取得希望の免許 普通車MT  普通車AT  中型車  大型特殊
大型二輪MT  大型二輪AT
普通二輪MT  普通二輪AT
小型二輪MT  小型二輪AT
普通車(仮免所持)
入校希望日
現在の所持免許 なし  原付  普通車  中型8t限定
小型二輪  普通二輪  大型二輪  中型車  大型特殊  その他
現有免許取得時期
違反歴・取消 あり  なし
違反歴・停止 あり  なし
違反歴・無免許 あり  なし
お名前(漢字)
お名前(ひらがな)
性別 男性  女性
生年月日 生まれ
年齢
職業 高校生   大学・短大生   専門学校生   学生以外

*学生の方は、学校名・学部名をご記載ください。

郵便番号
住所1
住所2
電話番号
携帯番号
メールアドレス
支払方法 現金振込   ローン(分割払い)   未定
同時入校予定 あり   なし  
*「あり」の方  名グループ
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ご友人C名前
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